Kto może uzupełniać dokumentację medyczną

Osoba dokonująca wpisów w dokumentacji medycznej pacjenta powinna zostać pouczona o konieczności zachowania w tajemnicy wszelkich powziętych podczas tej czynności informacji, gdyż prawo pacjenta do tajemnicy informacji z nim związanych jest kolejnym z podstawowych jego praw, które bezwzględnie powinno być przestrzegane przez placówkę udzielającą świadczeń zdrowotnych.

Osoba dokonując wpisów w dokumentacji medycznej, inna niż udzielająca świadczeń zdrowotnych, powinna złożyć także oświadczenie o zobowiązaniu do zachowania uzyskanych informacji w tajemnicy.

Innym prawem, które również może zostać naruszone podczas dokonywania wpisów w dokumentacji medycznej przez osobę niebędącą udzielającym świadczeń, jest prawo do poszanowania intymności i godności pacjenta. Zgodnie z § 4 rozporządzenia ministra zdrowia wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym. Jeśli więc wpis w dokumentacji medycznej dokonywany jest po udzieleniu świadczenia, co jest oczywiście zgodne z wymienionym przepisem, to prawo pacjenta nie zostanie naruszone i taka czynność może zostać przeprowadzona.

Problem pojawia się wówczas, gdy wpisy w dokumentacji miałyby być dokonywane na bieżąco, podczas udzielania świadczenia, gdyż w takim przypadku prawa pacjenta mogą zostać zagrożone przez naruszenie art. 22 ust. 2 ustawy o prawach pacjenta. Zgodnie z tym artykułem, osoby wykonujące zawód medyczny, inne niż udzielające świadczeń zdrowotnych, uczestniczą przy udzielaniu tych świadczeń tylko wtedy, gdy jest to niezbędne ze względu na rodzaj świadczenia lub wykonywanie czynności kontrolnych na podstawie przepisów o działalności leczniczej. A zatem osoby trzecie nie mogą być obecne podczas udzielania świadczenia.

Jako przykład można wskazać dokonywanie wpisów w księdze raportów lekarskich, gdzie wprost zostało wskazane, że wpisów powinien dokonywać lekarz udzielający świadczeń, nie można więc tej czynności zlecić innemu pracownikowi placówki. Analogiczne uregulowanie zostało również zastosowane w przypadku wpisów w księdze raportów pielęgniarskich, do których uprawnione są tylko pielęgniarki lub położne. Zakaz ten może jednak zostać zniesiony, gdy pacjent wyrazi zgodę na obecność innych osób.

W przypadku gdy zgoda nie zostanie udzielona, wówczas wpisu w dokumentacji umieszczanego przez osobę niebędącą udzielającym świadczenia można dokonać po udzieleniu świadczenia co niestety w przypadku skomplikowanych czynności leczniczych może stanowić spore utrudnienie.

Jeśli podczas udzielania świadczeń ma być obecna jeszcze inna osoba niż udzielająca świadczenia, aby dokonać wpisu w dokumentacji, wówczas bezwzględnie wymagana jest zgoda pacjenta na jej obecność, a w przypadku pacjenta małoletniego, całkowicie ubezwłasnowolnionego lub niezdolnego do świadomego wyrażenia zgody – jego przedstawiciela ustawowego i osoby wykonującej zawód medyczny, udzielającej świadczenia zdrowotnego.

Dokonywanie wpisów w dokumentacji medycznej przez osobę inną niż lekarz jest czynnością czysto techniczną. Osoba taka wpisuje tylko te informacje, które są jej przekazane przez podmiot uprawniony. W takiej sytuacji wpisy powinny zawierać dwie adnotacje: jedną wskazującą, kto wpisu faktycznie dokonał, i drugą, dotyczącą oznaczenia osoby udzielającej świadczenia, która powinna umieścić swój podpis w dokumentacji medycznej.

Dokonywanie wpisów w dokumentacji medycznej przez osobę inną niż ta, która danego świadczenia udzieliła, jest możliwe tylko wówczas, gdy pozostałe przepisy nie stanowią inaczej.