Podstawowym warunkiem wypłaty odszkodowania jest zawiadomienie zakładu ubezpieczeń o wypadku oraz przedstawienie dowodów potwierdzających wystąpienie szkody. Jednak nie zawsze wypełnienie tych obowiązków gwarantuje, że dostaniemy świadczenie. Najczęściej z powodu tego, kto odpowiada za szkodę ubezpieczyciele odmawiają wypłaty odszkodowania nawet przez wiele miesięcy. Jednak przepisy dają poszkodowanemu możliwość kontrolowania terminowości działania zakładu ubezpieczeń. Wymagają też, aby ubezpieczyciel merytoryczne uzasadnił swoje stanowisko.
Nieustalona odpowiedzialność
Warunkiem wypłacenia odszkodowania przez zakład ubezpieczeń jest ustalenie, że za szkodę odpowiada ubezpieczony. Zgodnie z art. 35 ustawy z 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, ubezpieczenie OC obejmuje odpowiedzialność cywilną każdej osoby, która kierując samochodem wyrządziła szkodę podczas jazdy.
W przypadku ubezpieczeń komunikacyjnych kluczowe są: zasada winy (art. 415 Kodeksu cywilnego), oraz zasada ryzyka (art. 436 w powiązaniu z art. 435 kc
Odpowiedzialność na zasadzie ryzyka zwykle występuje w przypadku pasażerów (poza tymi przewożonymi z grzeczności) oraz pieszych i rowerzystów.
W przypadku pierwszej z tych zasad warunkiem przyjęcia odpowiedzialności przez zakład ubezpieczeń jest udowodnienie winy ubezpieczonego. Jeśli ubezpieczyciel kwestionuje swoją odpowiedzialność, powinien samodzielnie ustalić, kto ją ponosi.
W przypadku odpowiedzialności na zasadzie ryzyka sytuacja jest o tyle łatwiejsza, że zakład ubezpieczeń, chcąc uwolnić się od odpowiedzialności, sam musi wskazać na wystąpienie siły wyższej albo wyłącznej winy poszkodowanego lub osoby trzeciej.
Ciężar dowodu a obowiązki ubezpieczyciela
Ubezpieczyciele odmawiają wypłaty odszkodowania, również gdy szkoda nie została udowodniona przez poszkodowanego. Dzieje się tak jeśli np. poszkodowany zgłosił roszczenia dotyczące obrażeń ciała, ale nie przedstawił żadnej dokumentacji medycznej potwierdzającej doznane urazy i przebieg leczenia.
Brak związku przyczynowego
Pomimo że udowodniono zajście wypadku i udokumentowano szkodę,
ubezpieczyciel czasami odmawia wypłaty świadczenia, powołując się na brak adekwatnego
związku przyczynowego pomiędzy wypadkiem a następstwami w postaci szkody.
Przykładem takiej sytuacji jest ujawniony kilka dni po wypadku uraz. W takiej
sytuacji ubezpieczyciel może zakwestionować związek pomiędzy wypadkiem a
powstałymi obrażeniami i przyjąć, że w ciągu tego okresu zgłaszany uraz mógł
powstać w innych okolicznościach.
W przypadku szkód osobowych, podstawę do odmowy wypłaty odszkodowania często
stanowi także brak trwałego uszczerbku na zdrowiu stwierdzony na bazie
dostarczonej przez poszkodowanego dokumentacji lub przez przeprowadzoną komisję
lekarską. W efekcie ubezpieczyciel przyjmuje, że nie ma obowiązku wypłacać
jakiegokolwiek świadczenia. Tu z pomocą przychodzi orzecznictwo sądowe, na
które warto się powołać.
Jak wskazał Sąd Najwyższy, wysokość zadośćuczynienia przy braku uszczerbku
na zdrowiu spowodowanego wypadkiem może być ustalana z uwzględnieniem wysokości
minimalnego jednorazowego odszkodowania określonego przepisami ustawy z 12
czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób
zawodowych albo średniej miesięcznej płacy w sferze produkcji materialnej z
okresu wytoczenia powództwa (2000.02.16 wyrok SN II UKN 416/99 OSNP
2001/16/520).
Odmowa wypłaty odszkodowania - i co dalej
Warto pamiętać, że decyzję ubezpieczyciela możemy kwestionować w drodze
odwołania lub wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy. Jeśli w piśmie nie
precyzujemy dodatkowych roszczeń, a jedynie kwestionujemy dotychczasowe
stanowisko, ubezpieczyciel powinien udzielić nam odpowiedzi w ciągu 30 dni.
Jeśli nadal odmawia wypłaty, pozostaje wystąpienie ze skargą.
W sytuacji, gdy kwestionujemy podstawę merytoryczną stanowiska zakładu
ubezpieczeń, właściwym organem będzie Rzecznik Ubezpieczonych.
Jeśli żaden z tych środków nie pomoże, pozostaje walka z ubezpieczycielem na
drodze sądowej. Zanim jednak podejmiemy decyzję o skierowaniu sprawy do sądu,
warto zastanowić się nad powierzeniem sprawy firmie wyspecjalizowanej w dochodzeniu
roszczeń odszkodowawczych.
Podstawa prawna:
- ustawa z 22 maja 2003 r. o
działalności ubezpieczeniowej (tekst jedn.: Dz.U. z 2010 r. nr 11, poz.
66),
- ustawa z 22 maja 2003 r. o
ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i
Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (tekst jedn.: Dz.U., poz.
392),
- ustawa z 23 kwietnia 1964
r. – Kodeks cywilny (Dz.U. z 1964 r. nr 16, poz. 93),
- ustawa z 12 czerwca 1975 r.
o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst
jedn.: Dz.U. z 1983 r. nr 30, poz. 144 ze zm.).
Justyna Halaś, główny specjalista - kontroler jakości Votum SA
