Nie ma sformalizowanego formularza zaświadczenia składanego w ZUS dla celów rozliczenia świadczenia w związku z osiąganym przychodem. Powinno ono zawierać wszystkie informacje, które pozwolą ZUS na jak najkorzystniejsze rozliczenie świadczenia, bez konieczności prowadzania dodatkowego postępowania wyjaśniającego. Płatnik podaje w nim:
- dane identyfikacyjne świadczeniobiorcy (imię i nazwisko, adres zamieszkania orz rodzaj i numer pobieranego świadczenia),
- wykaz uzyskanego przychodu przez pracownika, najlepiej za każdy kolejny miesiąc rozliczanego roku,
- okres, którego dotyczy wypłata, jeżeli dotyczy innego miesiąca niż miesiąc wypłaty oraz tytuł wypłaty.
Jeżeli płatnik składek ma wątpliwość, czy określony przychód wpływa na zawieszenie/zmniejszenie emerytury lub renty, powinien w zaświadczeniu wskazać kwotę oraz dokładnie opisać tytuł wypłaty.
Emeryt przedsiębiorca przedstawia oświadczenie o wysokości osiągniętego przychodu. Nie ma znaczenia, czy emeryt lub rencista opłacał składki na ubezpieczenia społeczne, czy też był zwolniony z tego obowiązku ze względu na posiadanie ustalonego prawa do świadczenia lub na podleganie obowiązkowi ubezpieczeń społecznych z innego tytułu. Jako przychód wskazuje się wysokość podstawy wymiaru składek.
Emeryt prowadzący działalność, który nie płaci składek na ubezpieczenia społeczne (nie przystąpił dobrowolnie do ubezpieczeń społecznych), w oświadczeniu wskazuje kwotę przychodu w takiej wysokości, w jakiej dla danego okresu ustalona została podstawa wymiaru tych składek.