W przeciwieństwie do oświadczeń emeryta/rencisty o podjęciu zatrudnienia nie został opracowany jednolity wzór zawiadomienia składanego przez pracodawcę o dochodach osiągniętych przez pracowników pobierających świadczenia emerytalno-rentowe. Istnieje więc tu całkowita dowolność. Każdy pracodawca może opracować swój formularz. Niewątpliwie wskazane jest, aby w dokumencie tym znalazły się dane pozwalające zidentyfikować pracodawcę oraz zatrudnionego przez niego emeryta/rencistę.
Dlatego też w zawiadomieniu należy podać: swoją nazwę, adres, numery identyfikacyjne, z którymi pracodawca był zgłoszony w ZUS jako płatnik składek (najczęściej będzie to NIP oraz REGON), a także imię i nazwisko osoby wystawiającej zaświadczenie. Ponadto w zawiadomieniu tym trzeba podać imię i nazwisko emeryta/rencisty, którego dokument dotyczy, jego PESEL, z którym był zgłoszony do ubezpieczeń, oraz adres i numer pobieranego świadczenia.
Oczywiście w zawiadomieniu podaje się także kwotę przychodu osiągniętego przez daną osobę w roku ubiegłym. Brane są tu pod uwagę przychody stanowiące podstawę wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalno-rentowe, do których dodaje się kwoty pobranych zasiłków: chorobowego, opiekuńczego i macierzyńskiego oraz wynagrodzenia za czas niezdolności do pracy wypłacanego na podstawie art. 92 kp, jak również kwoty świadczenia rehabilitacyjnego i wyrównawczego, zasiłku i dodatku wyrównawczego (art. 104 ustawy emerytalnej).
Przykład:Pracownik pobierający wcześniejszą emeryturę z systemu powszechnego w 2014 r. otrzymał wynagrodzenie chorobowe w kwocie 2.345,67 zł oraz zasiłek opiekuńczy w wysokości 453,21 zł. Ponadto wypłacono mu nagrodę jubileuszową w kwocie 5.678,90 zł. Według obowiązującego w firmie regulaminu wynagradzania „jubileuszówki” przysługują pracownikom co pięć lat. W zawiadomieniu dla ZUS o osiągniętym przez tego pracownika przychodzie pracodawca będzie musiał wykazać – oprócz wynagrodzeń za pracę – wypłacone wynagrodzenie chorobowe oraz zasiłek opiekuńczy. Natomiast nie powinien w nim uwzględniać nagrody jubileuszowej, ponieważ na podstawie § 2 ust. 1 pkt 1 rozporządzenia składkowego jest wyłączona z podstawy wymiaru składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe.
Co prawda, § 5 ust. 2 rozporządzenia mówi o tym, że zakład pracy (pracodawca) zawiadamia ZUS o łącznej kwocie przychodu osiągniętego przez emeryta/rencistę, ale warto podać zarówno kwotę łączną, jak i w rozbiciu na poszczególne miesiące. Jeżeli pracodawca poda tylko kwotę łączną to – z uwagi na zasady rozliczania pracujących emerytów/rencistów – może być poproszony przez ZUS o przekazanie dodatkowej informacji o przychodach osiągniętych w poszczególnych miesiącach.