Jak się bronić w czasie kontroli NFZ

Placówki medyczne mogą bronić swoich praw w toku postępowania kontrolnego prowadzonego na podstawie następujących instrumentów prawnych.

Po otrzymaniu protokołu kontroli placówka medyczna ma możliwość zgłoszenia na piśmie zastrzeżeń co do zawartych w protokole ustaleń dokonanych przez kontrolerów.

Zastrzeżenia do protokołu świadczeniodawca musi zgłosić w terminie 7 dni od dnia jego otrzymania.

Zastrzeżenia do protokołu kontroli są następnie rozpatrywane przez kontrolera w terminie 14 dni. Kontroler analizuje je i w miarę potrzeby podejmuje dodatkowe czynności kontrolne, a w przypadku stwierdzenia zasadności zastrzeżeń zmienia lub uzupełnia odpowiednią część protokołu kontroli. W przypadku nieuwzględnienia zastrzeżeń w całości lub w części kontroler niezwłocznie przekazuje na piśmie swoje stanowisko świadczeniodawcy, który zgłosił zastrzeżenia.

Można odmówić podpisania protokołu. W tym przypadku placówka medyczna składa w terminie 7 dni od dnia otrzymania protokołu pisemne wyjaśnienie odmowy jego podpisania. O odmowie podpisania protokołu kontroli i złożeniu wyjaśnienia kontroler czyni wzmiankę w protokole.

Należy jednak wskazać, że odmowa podpisania protokołu przez placówkę medyczną nie stanowi przeszkody do podpisania protokołu przez kontrolera i realizacji ustaleń kontroli.

W razie stwierdzenia nieprawidłowości w związku z realizacją umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej NFZ sporządza wystąpienie pokontrolne zawierające ocenę działalności kontrolowanego świadczeniodawcy i zalecenia pokontrolne.

W tym przypadku świadczeniodawca ma możliwość złożenia do NFZ zastrzeżenia. Zastrzeżenie należy złożyć w terminie 7 dni od dnia otrzymania wystąpienia pokontrolnego. Zastrzeżenia są rozpatrywane w terminie 14 dni.

Niezależnie od tego placówka medyczna jest zobowiązana do poinformowania NFZ o sposobie wykonania zaleceń pokontrolnych oraz o podjętych działaniach lub przyczynach niepodjęcia tych działań. Termin na poinformowanie NFZ wynosi 14 dni od dnia otrzymania wystąpienia pokontrolnego albo od dnia otrzymania informacji o nieuwzględnieniu zastrzeżeń. W praktyce niestety zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego są bardzo rzadko uwzględniane przez NFZ.

Istotnym uprawnieniem placówki medycznej jest również możliwość złożenia zażalenia na czynności dyrektora wojewódzkiego oddziału NFZ dotyczące realizacji umowy.

W tym przypadku zażalenie wraz z uzasadnieniem należy złożyć za pośrednictwem właściwego miejscowo oddziału wojewódzkiego NFZ w terminie 14 dni od dnia dokonania czynności przez dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ.

Prezes NFZ rozpatruje zażalenie w terminie 14 dni od dnia jego otrzymania. W przypadku uwzględnienia zażalenia w części lub w całości, prezes NFZ nakłada na dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ obowiązek usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości, zwłaszcza przez uchylenie czynności, której dotyczy zażalenie.

Placówka jest zaś informowana o tym fakcie w terminie 7 dni od uwzględnienia zażalenia.

W przypadku gdy prezes NFZ utrzyma w mocy czynność dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ, placówka może złożyć wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy.

Wniosek należy złożyć bezpośrednio do prezesa NFZ w terminie 14 dni od dnia otrzymania rozstrzygnięcia w przedmiocie składanego uprzednio zażalenia. W przypadku gdy wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy zostanie rozpatrzony negatywnie, zażalenie na jego ponowne rozpatrzenie już nie przysługuje. W tym przypadku pozostaje jedynie wystąpienie na drogę sądową.