Kontrola NFZ – prawa i obowiązki placówki medycznej

Kategoria: Kontrakty z NFZ
Autor: Maciej Lipka
Data: 19-05-2022 r.

W trakcie postępowania kontrolnego NFZ ma prawo przeprowadzić w placówce medycznej kontrolę realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Wyjaśniamy jak przebiega takie postępowanie oraz jakie są najważniejsze prawa i obowiązki placówki medycznej w związku z prowadzoną kontrolą.

W trakcie przeprowadzania kontroli realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (dalej: umowa) lub poszczególnych jej czynności kontroler, lub inna osoba, upoważniona przez prezesa NFZ (dalej: kontroler), może:

  • badać i oceniać wszelkie informacje związane z zakresem kontroli, zawarte w dokumentach – w tym w dokumentacji medycznej i finansowo-księgowej oraz na innych nośnikach informacji;
  • pobierać i zabezpieczać badane dokumenty i nośniki;
  • przeprowadzać oględziny w celu ustalenia stanu faktycznego obiektów budowlanych lub rzeczy albo przebiegu określonych czynności;
  • żądać wyjaśnień od kierownika podmiotu kontrolowanego lub jego pracowników i innych osób biorących udział w czynnościach objętych zakresem kontroli oraz
  • korzystać z pomocy biegłego.
 

Dokumentację medyczną może badać osoba mająca wykształcenie medyczne lub wykonująca zawód medyczny. Natomiast badanie i ocenę dokumentacji medycznej w zakresie zastosowanego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego mogą przeprowadzać kontrolerzy:

  • mający wykształcenie medyczne odpowiadaj ące zakresowi kontrolowanej dokumentacji medycznej lub
  • wykonujący zawód medyczny odpowiadający zakresowi kontrolowanej dokumentacji medycznej.

Kontroler może sporządzać – a w razie potrzeby, może zażądać od kierownika podmiotu kontrolowanego nieodpłatnego sporządzenia – w terminie przez siebie wyznaczonym, niezbędne materiały do osiągnięcia celów kontroli:

  • odwzorowania cyfrowe, zestawienia i obliczenia przygotowane na podstawie dokumentów lub elektronicznych baz danych;
  • dokumenty, zestawienia i obliczenia w wersji papierowej – w przypadku braku możliwości technicznych dla sporządzenia odwzorowań cyfrowych.

Kontroler może też zabezpieczyć zebrany materiał dowodowy, m.in. przez zabranie z kontrolowanej placówki oryginałów materiałów dowodowych za pokwitowaniem i przechowywanie ich w jednostce organizacyjnej NFZ  lub w jej systemie teleinformatycznym.

Kontroler może żądać wyjaśnień – w tym ustnych – w sprawach dotyczących przedmiotu kontroli od:

  • kierownika podmiotu kontrolowanego lub
  • osób, które wykonują czynności w podmiocie kontrolowanym, lub u podwykonawcy (w zakresie, w jakim realizuje on umowę), lub
  • osoby trzeciej, która wykonuje zawód medyczny w związku z powierzeniem jej niektórych czynności na podstawie umów lub porozumień zawartych z podmiotem kontrolowanym.

W razie potrzeby ustalenia:

  • stanu faktycznego obiektów budowlanych lub rzeczy wykorzystywanych przez kontrolowanego przy realizacji umowy albo uprawnień lub obowiązków  wynikających z przepisów, albo
  • przebiegu określonych czynności,

– kontroler może przeprowadzić oględziny.

Kontrola NFZ - obowiązki placówki medycznej

Kierownik podmiotu kontrolowanego musi zapewnić kontrolerowi warunki i środki niezbędne do sprawnego przeprowadzenia kontroli, a zwłaszcza:
- niezwłocznie przedstawić do kontroli żądan e dokumenty i inne nośniki informacji;
- terminowo udzielać wyjaśnień;
- udostępnić niezbędne urządzenia techniczne;
- w miarę możliwości udostępnić oddzielne pomieszczenia z odpowiednim wyposażeniem biurowym.

Kierownik właściwej komórki organizacyjnej powinien potwierdzać – na żądanie kontrolera – zgodność nośników informacji z dokumentami źródłowymi lub danymi z elektronicznych baz danych.

Kontrolowany powinien też – w terminie 14 dni od dnia otrzymania:

  • wystąpienia pokontrolnego albo
  • stanowiska o oddaleniu zastrzeżeń w całości lub
  • zmienionego wystąpienia pokontrolnego (w przypadku wniesienia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego)

– poinformować prezesa NFZ o sposobie wykonania zaleceń pokontrolnych oraz o podjętych działaniach lub przyczynach ich niepodjęcia.

Postępowanie kontrolne NFZ

Kontroler ustala stan faktyczny na podstawie zebranych dowodów. Dowody przeprowadzone w toku kontroli przy naruszeniu przepisów ustawy lub aktów wykonawczych do niej nie mogą stanowić dowodu w postępowaniu zmierzającym do nałożenia przez NFZ kary umownej w  postępowaniu cywilnym lub administracyjnym.

Z przeprowadzenia czynności dowodowej kontroler sporządza protokół lub notatkę służbową.

Protokół powinien zawierać:

  • oznaczenie czynności, czasu i miejsca przeprowadzenia kontroli oraz osób biorących udział w czynności dowodowej;
  • opis przebiegu czynności wraz z oświadczeniami i wnioskami osób biorących w niej udział oraz
  • opis innych istotnych okoliczności dotyczących przebiegu czynności.

Prezes NFZ może, po zawiadomieniu podmiotu kontrolowanego:

  • zarządzić przerwę w kontroli;
  • przedłużyć kontrolę o czas niezbędny do przeprowadzenia czynności kontrolnych, określając termin tego przedłużenia;
  • odstąpić od kontroli z przyczyn niezależnych od NFZ.
Maciej Lipka

Zaloguj się, aby dodać komentarz

Nie masz konta? Zarejestruj się »

Zobacz także

Ochrona danych osobowych w gabinecie lekarskim – przygotuj się do dużych zmian

pobierz

Elektroniczna dokumentacja medyczna

pobierz

Jak zarządzać ryzykiem w ujęciu ISO 9001:2015

pobierz

Jak przygotować raport o sytuacji ekonomiczno-finansowej SPZOZ Nowy obowiązek dla kierownika

pobierz

Polecane artykuły

Array ( [docId] => 41834 )
Array ( [docId] => 41834 )