Autor: Maciej Lipka
Data: 19-05-2022 r.
W trakcie postępowania kontrolnego NFZ ma prawo przeprowadzić w placówce medycznej kontrolę realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Wyjaśniamy jak przebiega takie postępowanie oraz jakie są najważniejsze prawa i obowiązki placówki medycznej w związku z prowadzoną kontrolą.
W trakcie przeprowadzania kontroli realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (dalej: umowa) lub poszczególnych jej czynności kontroler, lub inna osoba, upoważniona przez prezesa NFZ (dalej: kontroler), może:
- badać i oceniać wszelkie informacje związane z zakresem kontroli, zawarte w dokumentach – w tym w dokumentacji medycznej i finansowo-księgowej oraz na innych nośnikach informacji;
- pobierać i zabezpieczać badane dokumenty i nośniki;
- przeprowadzać oględziny w celu ustalenia stanu faktycznego obiektów budowlanych lub rzeczy albo przebiegu określonych czynności;
- żądać wyjaśnień od kierownika podmiotu kontrolowanego lub jego pracowników i innych osób biorących udział w czynnościach objętych zakresem kontroli oraz
- korzystać z pomocy biegłego.
Dokumentację medyczną może badać osoba mająca wykształcenie medyczne lub wykonująca zawód medyczny. Natomiast badanie i ocenę dokumentacji medycznej w zakresie zastosowanego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego mogą przeprowadzać kontrolerzy:
- mający wykształcenie medyczne odpowiadaj ące zakresowi kontrolowanej dokumentacji medycznej lub
- wykonujący zawód medyczny odpowiadający zakresowi kontrolowanej dokumentacji medycznej.
Kontroler może sporządzać – a w razie potrzeby, może zażądać od kierownika podmiotu kontrolowanego nieodpłatnego sporządzenia – w terminie przez siebie wyznaczonym, niezbędne materiały do osiągnięcia celów kontroli:
- odwzorowania cyfrowe, zestawienia i obliczenia przygotowane na podstawie dokumentów lub elektronicznych baz danych;
- dokumenty, zestawienia i obliczenia w wersji papierowej – w przypadku braku możliwości technicznych dla sporządzenia odwzorowań cyfrowych.
Kontroler może też zabezpieczyć zebrany materiał dowodowy, m.in. przez zabranie z kontrolowanej placówki oryginałów materiałów dowodowych za pokwitowaniem i przechowywanie ich w jednostce organizacyjnej NFZ lub w jej systemie teleinformatycznym.
Kontroler może żądać wyjaśnień – w tym ustnych – w sprawach dotyczących przedmiotu kontroli od:
- kierownika podmiotu kontrolowanego lub
- osób, które wykonują czynności w podmiocie kontrolowanym, lub u podwykonawcy (w zakresie, w jakim realizuje on umowę), lub
- osoby trzeciej, która wykonuje zawód medyczny w związku z powierzeniem jej niektórych czynności na podstawie umów lub porozumień zawartych z podmiotem kontrolowanym.
W razie potrzeby ustalenia:
- stanu faktycznego obiektów budowlanych lub rzeczy wykorzystywanych przez kontrolowanego przy realizacji umowy albo uprawnień lub obowiązków wynikających z przepisów, albo
- przebiegu określonych czynności,
– kontroler może przeprowadzić oględziny.
Kontrola NFZ - obowiązki placówki medycznej
Kierownik podmiotu kontrolowanego musi zapewnić kontrolerowi warunki i środki niezbędne do sprawnego przeprowadzenia kontroli, a zwłaszcza:
- niezwłocznie przedstawić do kontroli żądan e dokumenty i inne nośniki informacji;
- terminowo udzielać wyjaśnień;
- udostępnić niezbędne urządzenia techniczne;
- w miarę możliwości udostępnić oddzielne pomieszczenia z odpowiednim wyposażeniem biurowym.
Kierownik właściwej komórki organizacyjnej powinien potwierdzać – na żądanie kontrolera – zgodność nośników informacji z dokumentami źródłowymi lub danymi z elektronicznych baz danych.
Kontrolowany powinien też – w terminie 14 dni od dnia otrzymania:
- wystąpienia pokontrolnego albo
- stanowiska o oddaleniu zastrzeżeń w całości lub
- zmienionego wystąpienia pokontrolnego (w przypadku wniesienia zastrzeżeń do wystąpienia pokontrolnego)
– poinformować prezesa NFZ o sposobie wykonania zaleceń pokontrolnych oraz o podjętych działaniach lub przyczynach ich niepodjęcia.
Postępowanie kontrolne NFZ
Kontroler ustala stan faktyczny na podstawie zebranych dowodów. Dowody przeprowadzone w toku kontroli przy naruszeniu przepisów ustawy lub aktów wykonawczych do niej nie mogą stanowić dowodu w postępowaniu zmierzającym do nałożenia przez NFZ kary umownej w postępowaniu cywilnym lub administracyjnym.
Z przeprowadzenia czynności dowodowej kontroler sporządza protokół lub notatkę służbową.
Protokół powinien zawierać:
- oznaczenie czynności, czasu i miejsca przeprowadzenia kontroli oraz osób biorących udział w czynności dowodowej;
- opis przebiegu czynności wraz z oświadczeniami i wnioskami osób biorących w niej udział oraz
- opis innych istotnych okoliczności dotyczących przebiegu czynności.
Prezes NFZ może, po zawiadomieniu podmiotu kontrolowanego:
- zarządzić przerwę w kontroli;
- przedłużyć kontrolę o czas niezbędny do przeprowadzenia czynności kontrolnych, określając termin tego przedłużenia;
- odstąpić od kontroli z przyczyn niezależnych od NFZ.
Maciej Lipka