Wzór wniosku o umorzenie należności z tytułu składek
|
Zakład Stolarski Szczecin, 10 grudnia 2012 r. Jan Kowalski (miejscowość i data) (nazwa firmy/imię i nazwisko) ul. Bałtycka 12 70-876 Szczecin (adres płatnika)
NKP płatnika: ……………… NIP płatnika: 8765432175 REGON/PKD płatnika: 000765876 PESEL płatnika: 76091298712 Zakład Ubezpieczeń Społecznych Oddział w Szczecinie ul. Matejki 22
WNIOSEK O UMORZENIE NALEŻNOŚCI Z TYTUŁU SKŁADEK Wnoszę o umorzenie należności z tytułu: a) składek na ubezpieczenie społeczne za okres od ……….. do 31 grudnia 1998 roku w kwocie ………….. słownie: …………….. wraz z odsetkami za zwłokę w łącznej kwocie …………………….., b) składek na ubezpieczenia społeczne (na ubezpieczenie emerytalne, rentowe, wypadkowe) za okres od kwietnia 2012 r. do września 2012 r. w kwocie 3.567,40 zł słownie: trzy tysiące pięćset sześćdziesiąt siedem złotych 4/100 wraz z odsetkami za zwłokę w łącznej kwocie 335,80 zł, c) składek na ubezpieczenie zdrowotne za okres od ...................... do ................... w kwocie ...... .............. słownie ........................... wraz z odsetkami za zwłokę w łącznej kwocie .............................. . d) składek na Fundusz Pracy za okres od ...................... do ................... w kwocie ...... .............. słownie ........................... wraz z odsetkami za zwłokę w łącznej kwocie .............................. . e) składek na Fundusz Pracy i Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych za okres od ...................... do ................... w kwocie ...... .............. słownie ........................... wraz z odsetkami za zwłokę w łącznej kwocie .............................. . f) składek na Fundusz Emerytur Pomostowych za okres od ……………. do ……………. w kwocie …………………. słownie ……………………………. wraz z odsetkami za zwłokę w łącznej kwocie ………………………………… .
Uzasadnienie wniosku Zobowiązania powstały w związku z prowadzoną jednoosobowo działalnością gospodarczą. W styczniu 2012 r. uległem wypadkowi, który został zakwalifikowany jako wypadek przy pracy. Z tego tytułu przez dwa miesiące przebywałem na zwolnieniu lekarskim. Niestety przerwa w prowadzonej działalności związana z pobytem na zwolnieniu spowodowała odejście dotychczasowych klientów do konkurencji. Przyczyną ograniczenia zleceń, a tym samym osiąganych dochodów, było także pogorszenie stanu mojego zdrowia po wznowieniu działalności. Przychody, które osiągałem wystarczały zaledwie na bieżące potrzeby, w tym dość kosztowną rehabilitację i niezbędne leki. Od 3 grudnia 2012 r. ponownie przebywam na zwolnieniu lekarskim, w związku z radykalnym pogorszeniem stanu zdrowia. Oprócz niewielkiego zasiłku chorobowego nie posiadam żadnych innych źródeł utrzymania. Nie posiadam również oszczędności ani majątku, który pozwalałby mi na spłatę powstałego zadłużenia. Wobec powyższego proszę o umorzenie przedmiotowych należności.
Jan Kowalski (podpis płatnika lub osoby upoważnionej)
|
|---|
