Poszkodowany wystąpił do łódzkiego oddziału ZUS o przyznanie mu jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy. ZUS odmówił wypłacenia świadczenia, gdyż poszkodowany nie przedstawił protokołu powypadkowego. Jak się okazało, pracodawca nie zdążył ubezpieczyć pracownika, który uległ wypadkowi trzy dni po rozpoczęciu pracy (został zatrudniony 1 lutego 2011 r.). Pracodawca nie zgłosił wypadku, a dopiero 16 lutego opłacił należne składki. Sąd Rejonowy w Łodzi zasądził odszkodowanie i zadośćuczynienie. Uznał, że jest uprawniony do badania przesłanek z wypadku przy pracy. Sąd Okręgowy, do którego trafiło odwołanie, miał jednak wątpliwości, czy sąd pracy może ustalać, czy w ogóle doszło do zdarzenia. W myśl art. 22 ust. 1 pkt 1–2 i ust. 2 ustawy wypadkowej ZUS odmawia świadczeń wypadkowych m.in. w przypadku:
- nieprzedstawienia protokołu powypadkowego lub karty wypadku,
- nieuznania zdarzenia za wypadek przy pracy.
