Odmowa wypłaty odszkodowania przez ubezpieczyciela

Data: 31-08-2013 r.

Gdy zakład ubezpieczeń ma trudności z ustaleniem winy sprawcy lub nie widzi związku między wypadkiem a szkodą, może odmówić wypłacenia należnego świadczenia. Na szczęście są sposoby, aby otrzymać odszkodowanie.

Podstawowym warunkiem wypłaty odszkodowania jest zawiadomienie zakładu ubezpieczeń o wypadku oraz przedstawienie dowodów potwierdzających wystąpienie szkody. Jednak nie zawsze wypełnienie tych obowiązków gwarantuje, że dostaniemy świadczenie. Najczęściej z powodu tego, kto odpowiada za szkodę ubezpieczyciele odmawiają wypłaty odszkodowania nawet przez wiele miesięcy. Jednak przepisy dają poszkodowanemu możliwość kontrolowania terminowości działania zakładu ubezpieczeń. Wymagają też, aby ubezpieczyciel merytoryczne uzasadnił swoje stanowisko.

Nieustalona odpowiedzialność

Warunkiem wypłacenia odszkodowania przez zakład ubezpieczeń jest ustalenie, że za szkodę odpowiada ubezpieczony. Zgodnie z art. 35 ustawy z 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych, ubezpieczenie OC obejmuje odpowiedzialność cywilną każdej osoby, która kierując samochodem wyrządziła szkodę podczas jazdy.

W przypadku ubezpieczeń komunikacyjnych kluczowe są: zasada winy (art. 415 Kodeksu cywilnego), oraz zasada ryzyka (art. 436 w powiązaniu z art. 435 kc

Odpowiedzialność na zasadzie ryzyka zwykle występuje w przypadku pasażerów (poza tymi przewożonymi z grzeczności) oraz pieszych i rowerzystów.

W przypadku pierwszej z tych zasad warunkiem przyjęcia odpowiedzialności przez zakład ubezpieczeń jest udowodnienie winy ubezpieczonego. Jeśli ubezpieczyciel kwestionuje swoją odpowiedzialność, powinien samodzielnie ustalić, kto ją ponosi.

W przypadku odpowiedzialności na zasadzie ryzyka sytuacja jest o tyle łatwiejsza, że zakład ubezpieczeń, chcąc uwolnić się od odpowiedzialności, sam musi wskazać na wystąpienie siły wyższej albo wyłącznej winy poszkodowanego lub osoby trzeciej.

Ciężar dowodu a obowiązki ubezpieczyciela

Ubezpieczyciele odmawiają wypłaty odszkodowania, również gdy szkoda nie została udowodniona przez poszkodowanego. Dzieje się tak jeśli np. poszkodowany zgłosił roszczenia dotyczące obrażeń ciała, ale nie przedstawił żadnej dokumentacji medycznej potwierdzającej doznane urazy i przebieg leczenia.


Brak związku przyczynowego

Pomimo że udowodniono zajście wypadku i udokumentowano szkodę, ubezpieczyciel czasami odmawia wypłaty świadczenia, powołując się na brak adekwatnego związku przyczynowego pomiędzy wypadkiem a następstwami w postaci szkody. Przykładem takiej sytuacji jest ujawniony kilka dni po wypadku uraz. W takiej sytuacji ubezpieczyciel może zakwestionować związek pomiędzy wypadkiem a powstałymi obrażeniami i przyjąć, że w ciągu tego okresu zgłaszany uraz mógł powstać w innych okolicznościach.

W przypadku szkód osobowych, podstawę do odmowy wypłaty odszkodowania często stanowi także brak trwałego uszczerbku na zdrowiu stwierdzony na bazie dostarczonej przez poszkodowanego dokumentacji lub przez przeprowadzoną komisję lekarską. W efekcie ubezpieczyciel przyjmuje, że nie ma obowiązku wypłacać jakiegokolwiek świadczenia. Tu z pomocą przychodzi orzecznictwo sądowe, na które warto się powołać.

Jak wskazał Sąd Najwyższy, wysokość zadośćuczynienia przy braku uszczerbku na zdrowiu spowodowanego wypadkiem może być ustalana z uwzględnieniem wysokości minimalnego jednorazowego odszkodowania określonego przepisami ustawy z 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych albo średniej miesięcznej płacy w sferze produkcji materialnej z okresu wytoczenia powództwa (2000.02.16 wyrok SN II UKN 416/99 OSNP 2001/16/520).

Odmowa wypłaty odszkodowania - i co dalej

Warto pamiętać, że decyzję ubezpieczyciela możemy kwestionować w drodze odwołania lub wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy. Jeśli w piśmie nie precyzujemy dodatkowych roszczeń, a jedynie kwestionujemy dotychczasowe stanowisko, ubezpieczyciel powinien udzielić nam odpowiedzi w ciągu 30 dni. Jeśli nadal odmawia wypłaty, pozostaje wystąpienie ze skargą.

W sytuacji, gdy kwestionujemy podstawę merytoryczną stanowiska zakładu ubezpieczeń, właściwym organem będzie Rzecznik Ubezpieczonych.

Jeśli żaden z tych środków nie pomoże, pozostaje walka z ubezpieczycielem na drodze sądowej. Zanim jednak podejmiemy decyzję o skierowaniu sprawy do sądu, warto zastanowić się nad powierzeniem sprawy firmie wyspecjalizowanej w dochodzeniu roszczeń odszkodowawczych.

Podstawa prawna:

  • ustawa z 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (tekst jedn.: Dz.U. z 2010 r. nr 11, poz. 66),
  • ustawa z 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (tekst jedn.: Dz.U., poz. 392),
  • ustawa z 23 kwietnia 1964 r. – Kodeks cywilny (Dz.U. z 1964 r. nr 16, poz. 93),
  • ustawa z 12 czerwca 1975 r. o świadczeniach z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (tekst jedn.: Dz.U. z 1983 r. nr 30, poz. 144 ze zm.).


Justyna Halaś
, główny specjalista - kontroler jakości Votum SA

Zaloguj się, aby dodać komentarz

Nie masz konta? Zarejestruj się »

Zobacz także

Obsługa tachografu

pobierz

Dokumentacja kadrowa kierowcy

pobierz

Zaświadczenie o nieprowadzeniu pojazdu

pobierz

Niemiecka płaca minimalna

pobierz

Polecane artykuły

Polecamy kancelarię:

  • Kancelaria Prawna Iurisco Edyta Przybyłek

    ul. Zgrzebnioka 28, 40-520 Katowice

    Wyświetl wizytówkę
  • Kancelaria Radcy Prawnego Marcin Majcherczyk

    ul. Stawowa 4 lok. 39, 41-200 Sosnowiec

    Wyświetl wizytówkę
  • Buszan Suchecka Orłowski Adwokat Radcowie Prawni Sp.p.

    ul. Armii Krajowej 22/2, 81-849 Sopot

    Wyświetl wizytówkę
  • THE N.E.W.S. LAW CENTER Kancelaria Adwokatów i Radców Prawnych

    ul. Kazachska 1/89, 02-999 Warszawa

    Wyświetl wizytówkę
  • adwokat Wojciech Rudzki - kancelaria adwokacka

    Józefa Piłsudskiego 40/4 Kraków 31 - 111

    Wyświetl wizytówkę
  • KANCELARIA ADWOKACKA Adwokat Michał Gajda

    ul. Księcia Bogusława X 1/3, 70-440 Szczecin

    Wyświetl wizytówkę
  • Kancelaria Radcy Prawnego Robert Dudkowiak

    ul. Jana Pawła II 11 lok. 5, 62-300 Września

    Wyświetl wizytówkę
  • Kancelaria Adwokacka Adwokata Piotra Sęka

    ul. Narutowicza 44 lok. 20, 90-135 Łódź

    Wyświetl wizytówkę
  • Kancelaria Radców Prawnych ARVE M.Kusztan & R.Ponichtera Sp. K.

    ul. Czysta 4, 50-013 Wrocław

    Wyświetl wizytówkę
  • Kancelaria Radcy Prawnego Marek Foryś

    ul. Słupecka 9/1, Gdynia

    Wyświetl wizytówkę
  • Kancelaria MERITUM

    ulica Westerplatte 13/5, 31-033 Kraków

    Wyświetl wizytówkę
  • Kancelaria Radcy Prawnego Radosław Tymiński

    Łukowska 9 Lok. 126, 04-133 Warszawa

    Wyświetl wizytówkę
Array ( [docId] => 32320 )
Array ( [docId] => 32320 )

Array ( [docId] => 32320 )