Czy NFZ zapłaci ponad limit placówkom w sieci szpitali

Kategoria: Kontrakty z NFZ
Data: 29-08-2017 r.
Po upływie pół roku obowiązywania warunków finansowych w umowach zawartych przez placówki medyczne z NFZ, wielu dyrektorów szpitali skarży się na przyjęty w nich zbyt niski limit finansowania świadczeń. Powoduje to, że wiele placówek wykazuje już teraz wysokie nadwykonania, czyli świadczenia udzielone ponad liczbę wynikającą z umowy i nie mieszczące się w jej limicie. W konsekwencji prowadzi to do pogłębienia kłopotów finansowych szpitali. Jak sobie z nimi radzić?

Placówka może ograniczać liczbę przyjęć, jednak nie może odmówić pacjentom zapisania do kolejki oczekujących, co sprawia że czas oczekiwania na niektóre zabiegi wydłuża się w niektórych przypadkach nawet do kilkunastu lat. Poza tym ograniczenie może dotyczyć wyłącznie przyjęć tzw. planowych, ponieważ odmowę udzielania świadczeń pacjentowi w stanie zagrożenia życia lub zdrowia (w stanie nagłym), wyklucza art. 15 ustawy o działalności leczniczej. Zgodnie z tym przepisem, żaden podmiot leczniczy nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie, która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na zagrożenie życia lub zdrowia.

Wyczerpanie limitu kontraktu nie jest okolicznością, która zwalnia świadczeniodawcę NFZ od obowiązku przyjęcia pacjenta i udzielenia mu świadczenia.

W przypadku wyczerpania limitu umowy, świadczeniodawca NFZ nie może zaprzestać czy zawiesić działalności leczniczej i poinformować o tym pacjentów, bo byłoby to niezgodne z zawartą z NFZ umową. Niektórzy świadczeniodawcy uciekają się w takich sytuacjach do zamykania oddziałów czy przychodni pod pretekstem remontu i modernizacji, co usprawiedliwia czasowe zaprzestanie działalności.

Jeżeli szpital wykazuje nadwykonania w jednym zakresie lub rodzaju świadczeń, a w innym ma tzw. niedowykonania, to zgodnie z § 20 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (OWU), może wnioskować do NFZ o przesunięcie środków finansowych z zakresów, gdzie ma niewykorzystane środki, tyle że NFZ ogranicza swobodę placówek w tym zakresie i nie czyni tego zbyt chętnie, obawiając się o ograniczenie dostępności do świadczeń przez „wybieranie” przez szpitale tylko najbardziej opłacalnych procedur.

Sytuacja w tym zakresie ma ulec zmianie w związku z wejściem w życie 1 października 2017 r. systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej, czyli tzw. sieci szpitali. Szpitale, które weszły do systemu, mają otrzymywać wynagrodzenie ryczałtowe, obejmujące wszystkie świadczenia. Jednak ze względu na brak określenia przez prezesa NFZ szczegółowych warunków umów zawieranych w ramach systemu nie ma pewności czy rzeczywiście będzie to możliwe, tym bardziej że przepisy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w części dotyczącej sieci, nie ograniczają obowiązywania OWU.

Wniosek o przesunięcie kosztów

Dyrektor szpitala może także złożyć do NFZ wniosek o zmianę warunków umowy w części dotyczącej planu rzeczowo-finansowego. Spowoduje to, że w przyszłości nadwykonania będą mniej liczne. Podstawa prawna do złożenia wniosku znajduje się w § 43 OWU, jednak wniosek nie jest wiążący dla dyrektora oddziału wojewódzkiego Funduszu. Może on zatem nie wyrazić zgody na zaproponowane zmiany w umowie.

Zalety i wady ugód z NFZ

W przeszłości, na początku każdego roku kalendarzowego NFZ proponował częściową zapłatę za świadczenia udzielone poza limitem umownym, jednak pod warunkiem zrzeczenia się roszczeń co do pozostałej kwoty. Zapłata za świadczenia następowała wówczas na podstawie zawartej ugody. Świadczeniodawca koryguje pozycje rozliczeniowe wykazane w ramach umowy, za które nie uzyskał zapłaty od NFZ i przekazuje je w komunikacie statystycznym. Następnie przygotowuje rachunek refundacyjny na podstawie szablonu przekazanego przez właściwy oddział wojewódzki NFZ i na tej podstawie otrzymuje zapłatę.

Rozwiązanie takie jest korzystne dla świadczeniodawców, nie naraża ich na długotrwałe procesy sądowe i skutkuje szybkim otrzymaniem środków finansowych. Jego podstawową wadą jest to, że NFZ decyduje jednostronnie o wysokości zapłaty, która nie stanowi 100% wartości nadwykonań i wymaga zrzeczenia się roszczeń co do pozostałej kwoty.

Nadwykonania w stanach nagłych

W ramach nadwykonań mieszczą się również świadczenia udzielane w stanach nagłych i w tym przypadku nie ma większego problemu z uzyskaniem za nie zapłaty od NFZ, nawet gdy wykonał je podmiot leczniczy, który nie zawarł umowy z NFZ.

Podstawą prawną żądania zapłaty w tym przypadku jest art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, w związku z art. 15 ustawy o działalności leczniczej oraz art. 30 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, zgodnie z którym lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia, oraz w innych przypadkach niecierpiących zwłoki.

Art. 19 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych obliguje NFZ do zapłaty za świadczenia udzielone w stanie nagłym na rzecz świadczeniodawcy, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Przepis ten dotyczy zatem zarówno podmiotów leczniczych, które w ogóle nie zawarły umowy z NFZ oraz tych świadczeniodawców NFZ, którzy co prawda zawarli umowę z Funduszem, ale kwotę zobowiązania w umowie wyczerpano. Wynagrodzenie za świadczenia uwzględnia w takim przypadku wyłącznie uzasadnione koszty udzielenia niezbędnych świadczeń opieki zdrowotnej. Jednak w praktyce oznacza że świadczeniodawca otrzymuje od NFZ wynagrodzenie według stawek przyjętych w obowiązujących umowach.

Procedura uzyskania wynagrodzenia

Procedura uzyskania wynagrodzenia nie jest skomplikowana. Świadczeniodawca w celu uzyskania wynagrodzenia, składa wniosek do właściwego oddziału wojewódzkiego Funduszu wraz z rachunkiem, wykazem udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej i wykazem ich kosztów oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielenia świadczeń, które uzasadniają ich sfinansowanie ze środków publicznych.

Należy się liczyć z tym, że Fundusz zechce skontrolować zasadność wniosku o wynagrodzenie i w tym celu zażąda przedstawienia dodatkowych dokumentów, np. dokumentacji medycznej. W tym przypadku NFZ ma takie same uprawnienia kontrolne, jak wobec świadczeniodawców, z którymi zawarł umowę.

W przypadku nadwykonań wynikających z udzielania świadczeń ponadlimitowych w stanach zagrożenia życia, podobnie jak w przypadku ugód, rozwiązanie to nie naraża świadczeniodawców na koszty postępowania sądowego, chyba że NFZ odmówi zapłaty.

Gabriela Jędrys, radca prawny, prowadzi bloga www.umowynfz.pl

Tagi: szpital

Zaloguj się, aby dodać komentarz

Nie masz konta? Zarejestruj się »

Zobacz także

Jak przygotować raport o sytuacji ekonomiczno-finansowej SPZOZ Nowy obowiązek dla kierownika

pobierz

Ochrona danych osobowych w gabinecie lekarskim – przygotuj się do dużych zmian

pobierz

Elektroniczna dokumentacja medyczna

pobierz

Jak zarządzać ryzykiem w ujęciu ISO 9001:2015

pobierz

Polecane artykuły

Array ( [docId] => 40627 )
Array ( [docId] => 40627 )

Array ( [docId] => 40627 )