Kiedy NFZ może nałożyć karę na placówkę

Kategoria: Kontrakty z NFZ
Data: 11-04-2017 r.

NFZ, podpisując umowę z placówką medyczną lub gabinetem lekarskim zastrzega w niej kary umowne. Sprawdź, w jakich sytuacjach płatnik może je nałożyć.

NFZ ma prawo do nałożenia kary po ocenie podczas kontroli stanu faktycznego, który potwierdza wystąpienie nieprawidłowości. Jest to podstawa do wezwania zapłaty kary.

Może nałożyć także karę w każdym przypadku niewykonania lub nienależytego wykonania umowy. Oznacza to, że w każdym ujawnionym przypadku potwierdzenia występowania nieprawidłowości, NFZ może skorzystać z prawa do nałożenia kary - niezależnie od faktu wszczęcia i prowadzenia kontroli.

Dolegliwość kary może znacząco różnić się w zależności od charakteru stwierdzonej nieprawidłowości.

Ogólne warunki umów rozróżniają dwa podstawowe rodzaje nieprawidłowości:

  1. takie, które mają charakter rażącego naruszenia umowy,
  2. lżejsze nieprawidłowości. 

Zarówno umowa, jak i integralne z nią przepisy, nie zawierają definicji rażącej nieprawidłowości. A zatem kwalifikacja do jednej z tych grup jest rezultatem praktyki i doświadczeń kontrolnych NFZ. Za rażące należy uznać te nieprawidłowości, które są wyraźnym odchyleniem od stanu prawidłowego, niespotykane zwykle w danej dziedzinie życia i takie, które nie może być w żaden sposób tolerowane przez NFZ. Oznacza to, że rażąca nieprawidłowość jest na tyle istotna, że realizacja zobowiązania umownego doznaje szczególnego uszczerbku godzącego w zakładany cel, jaki umowa ma osiągać, np. potencjał wykonawczy.

NFZ ma prawo nałożenia kary umownej do łącznej wysokości 4% wartości umowy dla okresu rozliczeniowego, w którym wystąpiły nieprawidłowości. Przez okres rozliczeniowy rozumie się przy tym okres roku kalendarzowego, na który określono kwotę finansowania, bądź krótszy okres zawierający się w roku kalendarzowym (np. okres półrocza). 

Od 1 stycznia 2016 r. w ogólnych warunkach umów (OWU) zrezygnowano z podziału na maksymalny wymiar kary dla jednego postępowania kontrolnego. Do tej pory (§ 30 ust. 3 pkt. 1 OWU z 2008 r.) nie mógł on przekroczyć 3% wartości umowy oraz 4% wartości umowy w przypadku łącznej wartości kar umownych w okresie obowiązywania umowy. Obecnie OWU zawierają jedynie przepis uprawniający NFZ do nałożenia łącznej kary umownej w wysokości do 4% wartości umowy. Ta wartość może dotyczyć zarówno łącznej wartości kar w okresie obowiązywania okresu rozliczeniowego, jak i pojedynczego postępowania kontrolnego.

W drugim przypadku skorzystanie przez NFZ z maksymalnego wymiaru kary, tj. 4% wartości umowy spowodowałby brak możliwości nałożenia kar umownych w kolejnych kontrolach dotyczących tego samego okresu i obszaru kontroli.

Mimo braku w przepisach prawa procesowego regulacji dotyczącej stosowania przepisów względniejszych dla kontrolowanego, NFZ uwzględnia zasadę względności przy nakładaniu kary. Oznacza to, że w celu określenia stopnia względności dla kontrolowanego, przeprowadza kalkulację stopnia dolegliwości finansowej kar za stwierdzone nieprawidłowości na podstawie obydwu OWU:

  1. funkcjonujących w okresie wystąpienia nieprawidłowości,
  2. obowiązujących w chwili prowadzenia kontroli.

Porównanie wyników uzyskanych w ten sposób daje odpowiedź, które z OWU powodują mniejszą dolegliwość dla kontrolowanego.

Placówce medycznej przysługuje prawo zwrócenia się do NFZ o zmniejszenie kary, jeżeli uważa, że jest ona za wysoka. Taką wolę kontrolowany podmiot powinien ujawnić na etapie zastrzeżenia do wystąpienia pokontrolnego oraz w przypadku negatywnej odpowiedzi - na poziomie zażalenia na czynności dyrektora NFZ wnoszonego do prezesa NFZ.

Poza karą umowną oraz odszkodowaniem uzupełniającym, placówki muszą liczyć się z dodatkową dolegliwością finansową skutków kontroli. Jest nią wezwanie do zwrotu nienależnie przekazanych środków pieniężnych. Taka sytuacja występuje najczęściej w przypadku stwierdzenia przez NFZ, że przekazane przez podmiot leczniczy rozliczenia mają zawyżoną wartość w stosunku do stanu faktycznego wynikającego z dokumentacji medycznej. Niezależnie od zwrotu tej różnicy, NFZ przysługuje dodatkowo nałożenie kary umownej z tytułu przedstawienia przez placówkę danych niezgodnych ze stanem faktycznym, na podstawie, których NFZ wypłacił nienależne środki finansowe. 

Mariusz Mizgała, ekonomista, absolwent studiów podyplomowych w zakresie ekonomii i prawa, zawodowo związany z publiczną ochroną zdrowia od 18 lat

Tagi: nfz

Zaloguj się, aby dodać komentarz

Nie masz konta? Zarejestruj się »

Zobacz także

Jak przygotować raport o sytuacji ekonomiczno-finansowej SPZOZ Nowy obowiązek dla kierownika

pobierz

Ochrona danych osobowych w gabinecie lekarskim – przygotuj się do dużych zmian

pobierz

Elektroniczna dokumentacja medyczna

pobierz

Jak zarządzać ryzykiem w ujęciu ISO 9001:2015

pobierz

Polecane artykuły

Array ( [docId] => 40229 )

Array ( [docId] => 40229 )