Kontrola NFZ - poznaj skuteczne wskazówki, dzięki którym unikniesz kary

Kategoria: Kontrakty z NFZ
Data: 06-12-2016 r.

Wywiązywanie się z obowiązków wobec NFZ rodzi wiele trudności w praktyce. Żeby ich uniknąć, zawsze pamiętajmy o poprawnym wykonywaniu umowy na świadczenie usług medycznych finansowanych ze środków publicznych. Oto wskazówki, co można zrobić, aby zminimalizować ryzyko nałożenia kary przez NFZ podczas kontroli.

Zawsze powinniśmy być przygotowani na kontrolę NFZ, bo fundusz może nas o niej zawiadomić najpóźniej w chwili rozpoczęcia czynności kontrolnych. Co prawda jest to ostatni moment na zawiadomienie, tym niemniej należy pamiętać, że może tak się zdarzyć.  

Jedną z częstszych nieprawidłowości jest wykazywanie potencjału osobowego placówki. Pamiętajmy, że nie możemy zawrzeć umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z lekarzem, pielęgniarką, położną, inną osobą wykonującą zawód medyczny lub psychologiem, jeżeli udzielają oni świadczeń opieki zdrowotnej w placówce, która zawarła umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej z NFZ. Ta zasada ma uniemożliwić jednoczesne udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach własnej umowy z NFZ oraz jako podwykonawca na rzecz innej placówki, która również zawarła umowę z NFZ.

Sankcją za naruszenie tego ograniczenia jest uprawnienie dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ rozwiązania umowy w części albo w całości, bez zachowania okresu wypowiedzenia.

Inną nieprawidłowością, na którą kontrolerzy zwrócili uwagę podczas prowadzonych kontroli, jest naruszenie przepisów przy prowadzeniu list oczekujących, np. nieprowadzenie list oczekujących, brak na liście oczekujących wymaganych danych oraz przekazanie danych z zakresu listy oczekujących niezgodnych ze stanem rzeczywistym.

W związku z tym w pierwszej kolejności trzeba mieć na uwadze, że lista oczekujących na udzielenie świadczenia jest integralną częścią dokumentacji medycznej. Ponadto listy prowadzi się w sposób zapewniający poszanowanie zasady sprawiedliwego, równego, niedyskryminującego i przejrzystego dostępu do świadczeń opieki zdrowotnej oraz zgodnie z kryteriami medycznymi. 

Z kolei kryteria medyczne oparte na aktualnej wiedzy medycznej to:

  • stan zdrowia pacjenta,
  • rokowania co do dalszego przebiegu choroby,
  • choroby współistniejące mające wpływ na chorobę, z powodu której udzielimy świadczenie,
  • zagrożenie wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności.

Na ich podstawie placówki umieszczają pacjentów na listach oczekujących.

Wyjątek od tej zasady to sytuacje, w których pacjenci znajdują się w stanie nagłym. Ponadto dla pacjentów objętych diagnostyką onkologiczną lub leczeniem onkologicznym placówki prowadzą odrębne listy oczekujących.

Listy oczekujących należy uzupełniać każdego dnia w godzinach udzielania świadczeń opieki zdrowotnej oraz ustalać kolejność udzielania świadczeń na podstawie zgłoszeń pacjentów.

Ze względu na powtarzające się nieprawidłowości placówek polegające na braku na liście oczekujących wymaganych danych, należy pamiętać, jakie informacje placówka powinna wpisać (za zgodą pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego).

Należą do nich:

  • numer kolejny,
  • data i godzina wpisu,
  • imię i nazwisko pacjenta,
  • numer PESEL, a w przypadku jego braku - numer dokumentu potwierdzającego tożsamość świadczeniobiorcy,
  • rozpoznanie lub powód przyjęcia,
  • adres zamieszkania pacjenta,
  • numer telefonu lub oznaczenie innego sposobu komunikacji z pacjentem lub jego opiekunem,
  • termin udzielenia świadczenia,
  • imię i nazwisko oraz podpis osoby dokonującej wpisu.

Wpisanie tych danych, poinformowanie pacjenta o zakwalifikowaniu do kategorii medycznej ustalonej zgodnie z kryteriami medycznymi oraz o terminie udzielenia świadczenia zobowiązuje placówkę do udzielenia danego świadczenia opieki zdrowotnej.

Ponadto w przypadku skreślenia pacjenta z listy oczekujących, placówka powinna wpisać datę oraz przyczynę skreślenia.

Najczęściej ujawniane błędy podczas kontroli NFZ

  1. Zawyżanie wartości rozliczanych świadczeń, zwłaszcza zrealizowanych podczas hospitalizacji.
  2. Realizacja świadczeń w warunkach leczenia szpitalnego, które placówki powinny zrealizować w trybie ambulatoryjnym.
  3. Brak w dokumentacji medycznej potwierdzenia udzielonych świadczeń/porad.
  4. Udzielanie świadczeń w sposób i w warunkach nieodpowiadających wymogom określonym w obowiązujących przepisach lub umowie.
  5. Gromadzenie informacji lub prowadzenie dokumentacji, w tym dokumentacji medycznej w sposób rażąco naruszający przepisy.
  6. Brak bieżącego aktualizowania danych o potencjale wykonawczym (personel, aparatura i sprzęt medyczny, harmonogram udzielania świadczeń).
  7. Udzielanie świadczeń przez osoby nieuprawnione lub bez kwalifikacji i uprawnień do udzielania świadczeń opieki zdrowotnej w określonym zakresie lub określonej dziedzinie medycyny.
  8. Prowadzenie list oczekujących w sposób naruszający przepisy (nieprowadzenie list oczekujących, brak na liście oczekujących wymaganych danych, przekazanie danych z zakresu listy oczekujących niezgodnych ze stanem rzeczywistym).
Anna Przygocka, radca prawny (kancelaria-przygocka.pl), specjalizuje się m.in. w obsłudze prawnej podmiotów wykonujących działalność leczniczą, prowadzi blog prawa medycznego iusmedica.pl

Tagi: nfz

Zaloguj się, aby dodać komentarz

Nie masz konta? Zarejestruj się »

Zobacz także

Ochrona danych osobowych w gabinecie lekarskim – przygotuj się do dużych zmian

pobierz

Elektroniczna dokumentacja medyczna

pobierz

Jak przygotować raport o sytuacji ekonomiczno-finansowej SPZOZ Nowy obowiązek dla kierownika

pobierz

Jak zarządzać ryzykiem w ujęciu ISO 9001:2015

pobierz

Polecane artykuły

Polecamy kancelarię:

  • Kancelaria Radcy Prawnego Radosław Tymiński

    Łukowska 9 Lok. 126, 04-133 Warszawa

    Wyświetl wizytówkę
  • Kancelaria Prawa Pracy - Anna Telec

    ul. Stanisława Dygata 3 lok. 46, 01-748 Warszawa

    Wyświetl wizytówkę
  • Kancelaria Prawna Skarbiec

    ul. Maciejki 13, 02-181 Warszawa

    Wyświetl wizytówkę
  • Kancelaria Prawna GHMW - Hulist, Prawdzic Łaszcz - Radcowie Prawni spółka partnerska

    ul. T. Lenartowicza 5/3, 31-138 Kraków

    Wyświetl wizytówkę
  • Kancelaria Prawna Iurisco Edyta Przybyłek

    ul. Zgrzebnioka 28, 40-520 Katowice

    Wyświetl wizytówkę
  • THE N.E.W.S. LAW CENTER Kancelaria Adwokatów i Radców Prawnych

    ul. Kazachska 1/89, 02-999 Warszawa

    Wyświetl wizytówkę
  • Kancelaria Radcy Prawnego Robert Dudkowiak

    ul. Jana Pawła II 11 lok. 5, 62-300 Września

    Wyświetl wizytówkę
  • Kancelaria Adwokacka Adwokata Piotra Sęka

    ul. Narutowicza 44 lok. 20, 90-135 Łódź

    Wyświetl wizytówkę
  • Kancelaria Radcy Prawnego Marek Foryś

    ul. Słupecka 9/1, Gdynia

    Wyświetl wizytówkę
  • Kancelaria MERITUM

    ulica Westerplatte 13/5, 31-033 Kraków

    Wyświetl wizytówkę
Array ( [docId] => 39809 )
Array ( [docId] => 39809 )

Array ( [docId] => 39809 )