Oto wzór oświadczenia do celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych osoby przebywającej na urlopie wychowawczym:
Oświadczenie
do celów ustalenia obowiązku ubezpieczeń społecznych
osoby przebywającej na urlopie wychowawczym
(wypełnia ubezpieczony na podstawie art. 36 ust. 2a ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych – tekst jedn. Dz.U. z 2009 r. Nr 205, poz. 1585 ze zm.)
Nazwisko Nowakowski
Imię Tadeusz
Data urodzenia 23 czerwca 1970 r. PESEL 70062356321
NIP…………….. seria i nr dokumentu tożsamości: dowód-paszport* …………………...
Miejsce zamieszkania 87-987 Gdańsk, ul. Nadbrzeżna 12.
Oświadczam, że:
- mam ustalone prawo do emerytury Tak/Nie,*
- mam ustalone prawo do renty** Tak/Nie,*
jeśli tak, podać, od kiedy oraz numer decyzji ............................................................,
- posiadam inny tytuł/y do ubezpieczeń społecznych Tak/Nie,*
jeśli tak, podać jaki: ………………………………………….
jeśli tak, podać okres/y (od kiedy do kiedy): ………………………………………...
O wszelkich zmianach w stosunku do danych zawartych w niniejszym oświadczeniu zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić płatnika składek.
12 czerwca 2012 r. Tadeusz Nowakowski
(data ) (podpis)
* niepotrzebne skreślić.
** z wyjątkiem rent przyznanych na podstawie przepisów prawa cywilnego (np. renta wyrównawcza) oraz rent socjalnych przyznawanych na podstawie przepisów ustawy z 27 czerwca 2003 r. o rencie socjalnej (Dz.U. nr 135, poz. 1268 ze zm.).